Strøtanker om bæredygtighed

Det helt save tema i Washington lige nu er afviklingen  https://www.militariaweb.dk/ af Obamacare og Medicaid, de to centrale initiativer, som Obama og demokraterne fik gennemført i 2010, som formåede at bringe sundhedsforsikring til 25 mio. Flere amerikanere. Det har siden været en rød klud i ansigtet på de mange republikanere og højreradikale, for hvem staten er jo mindre jo bedre. Og nu, hvor republikanerne har magten både i Senatet, i Repræsentanternes Hus og i Det Hvide Hus, var der lagt op til en storstilet tilbagerulning af Obamas sundhedsreform, efter at Obama igen og igen måtte benytte sin vetoret for at beskytte mod republikanske krav om repeal and replace.

Det paradoksale er, at Obama valgte en model, der var udtænkt af en republikansk tænketank, hvor man bevarede det eksisterende gadget, der bygger på personal forsikringsforhold, og supplerede det med ordninger, der gjorde det muligt for langt flere at få sundhedsforsikring. Eller rettere det er ikke så paradoksalt, når man ser, hvordan Obama forstod, at der måtte være enighed om noget så fundamentalt som hvordan et land varetager sine indbyggeres sundhed, hvis det skal blive en varig ændring.

Så selvom det nok havde været mere i Det Demokratiske Partis ånd at søge at gennemføre en skattefinansieret løsning, som det kendes fra de fleste andre af verdens velstående lande – hvad man i USA kalder et single payer-device – og selvom en sådan løsning hvis man sammenligner fra land til land i praksis viser sig at kunne levere et velfungerende sundhedssystem for en langt mindre del af bruttonationalproduktet cease The American Way, så var der i en sådan unmarried payer-organisering så mange kameler at sluge, at det ikke havde nogen danger for at blive realiseret tilbage i 2009. Måske i dag, efter at Bernie Sanders igennem et år kørte en valgkampagne, hvor skattefinansieret sundhed og uddannelse var centrale punkter. Men i USA har guy traditionelt haft væsentligt lavere skattetryk, og man har ikke samme way of life for omfordeling thru skatterne, som vi kender det fra Skandinavien. Samtidig synes en betydelig del af de republikanske ideologer (og vælgere) ikke at tage det for givet, at sundhedsforvaltning er noget, guy har ret til som borger – noget der står klar, når ulykken rammer. Tværtimod er det noget, man må gøre sig fortjent til ved selv at betale enten direkte for de ydelser, guy får, eller ved at tegne en forsikring – ligesom enhver kan påkalde sig sin ret til ikke at forsikre sig.

I modsætning til de hospitalsvæsener, vi kender i Skandinavien, har USA non-public hospitaler, personal pleje- og alderdomshjem, non-public fængsler, fødsels- og afvænningsklinikker osv., og de fleste med faste ordentligt betalte jobs har deres sundhedsforsikring organiseret som en del af deres ansættelsesforhold. For de republikanere, der lige nu er ved at repeale og replace Obamacare og Medicaid er det et tilbagevendende argument, at konkurrencemomentet med Obamas reformer blev mindre. I mange stater er der kun en enkelt forsikringsudbyder tilbage, hvilket i republikansk optik er en katastrofe. For der skal ‘nødvendigvis’ være et valg, både mellem foreskellige udbydere af samme forsikring og mellem forskellige forsikringsniveauer. Når der er to eller flere konkurrerende forsikringsselskaber, vil der automatisk være indbygget en mekanisme, der skærper prisdannelsen – fremhæver ideologerne sammen med hele den række af argumenter, som i de seneste årtier har ført til privatiseringen af shop dele af den offentlige sektor i mange lande.

Det viser sig blot, at det ikke virker efter hensigten på sundhedsområdet. I praksis er det amerikanske sundhedsvæsen verdens i særklasse dyreste. USA bruger næsten dobbelt så stor en andel af landets bruttonationalprodukt på sundhedsforvaltning give up vi gør i Danmark, samtidig med at mange millioner mennesker er holdt uden for. Det misforhold er der mange grunde til. Men for overhovedet at kunne nå frem til at vedtage Medicaid og Obamacare blev der i 2010 indføjet et stort antal tilføjelser i lovkomplekset. For eksempel er det ikke er muligt at forhandle om priserne på medicin. Så stordriftsfordelene er totalt demonterede, medicinalindustrien er en gigantisk parasit på det amerikanske samfund, og qua de prislister for ydelser og materialer, der styrer afregningen mellem de mange forskellige økonomiske enheder i det amerikanske device, betaler amerikanerne voldsomt meget mere for deres medicin quit vi gør i andre lande.

Selvom vi kan synes, at vores hjemlige machine er bureaukratisk, så er det utroligt enkelt i forhold til når alle de enkelte instanser hele tiden skal agere og fungere som selvstændige forretningsenheder. Samtidig giver det forhold, at (sygdom og) sundhed i det statsfinansierede hosptal ikke er fuldt reduceret til en købmandsvare, en etisk renfærdighed.

Samtidig synes der at være en indbygget tendens til overbehanding. Jeg har ikke direkte erfaringer fra USA, guys fra at have boet Japan, hvor guy har implementeret en tilsvarende hybridmodel efter amerikansk forbillede. Og selv for banale lidelser, hvor lidt hostesaft, lidt febernedsættende og en uge i sengen ville løse det meste, tager man meget hurtigt den tunge teknologi i brug og røntgenfotograferer for en god ordens skyld lungerne – i en situation hvor det nøgternt set havde været bedre at være blevet i sengen frem for at skulle stille på en røntgenklinik. Igen fra Japan holder guy for en given lidelse typisk patienter langt flere dage indlagt, cease i lande, hvor man har det samlede machine finansieret thru statsbudgetterne. Det kan man udtænke en række kulturelle årsager til, guys en væsentlig del heraf er, at afregningen

Man kan måske synes, at vi herhjemme er lidt for hurtige til at sende folk hjem. Men ikke mindst for ældre, er det vigtigt at ligge så få dage som overhovedet muligt, for jo hurtigere, man kommer på benene, jo mindre når kroppen at henfalde. Her synes der i Japan omvendt at være en tendens til at holde på patienterne, når først de er kommet ind, for afregningen sker pr. Dag, og according to behandling og pr. Alt det, guy kan finde på er nødvendigt. Så hvor vi for eksempel i Danmark fjerner mandler ambulant og slet ikke bruger indlæggelse, hvis ikke der er uforudsete implikationer, så “kræver” det i Japan flere dages indlæggelse. Og jeg er sikker på, at tilsvarende mekanismer er i spil i USA.

Et andet af de keep problemer ved det amerikanske device er, at det er alt for allow at vælge ikke at være forsikret. Det gør, at udgiften skal fordeles mellem langt færre, give up hvis alle automatisk er med thru skatteindbetalingerne. Derfor har også mange, der kunne have haft råd til forsikring, valgt ikke at have det, for “jeg er jo aldrig syg” … og når guy så pludselig havde brug for det, skulle guy have kreditkortet frem, før nogen ville se på ens brækkede ben, eller guy kunne få at vide, at man slet ikke ville kunne få forsikring. For før Obamacare kunne forsikringsselskaberne afvise afvise en person med henvisning til preexisting conditions – det kunne være medfødt eller en sygdom, guy havde pådraget sig, inden man tegnede sin forsikring. Obama tvang forsikringsselskaberne til at skulle acceptere alle borgere/patienter, men stillede samtidig through skattemidler de ressourcer til rådighed, som gjorde, at det kunne lade sig gøre.. Og dermed lagde han sig alvorligt ud med markeds- og minimalstatsfundamentalisterne.

Obamas sundhedsreformer formåede at reducere andelen af ikke-forsikrede fra 18-19% til 10% af amerikanerne. Men det er tankevækkende, at der stadig i verdens rigeste land med verdens dyreste hospitalsvæsen er 10% af befolkningen, der ikke har adgang til hospitaler og aldersforsorg.

Og med de forslag, der lige nu er til behandling i Kongressen, vil antallet af amerikanere, der står uden for, i løbet af en årrække stige til samme niveau som før Obamacare. Den udgave af loven, som Repræsentanternes Hus vedtog i maj, blev af kongressens budgetkontor CBO beregnet ville betyde, at 23 mio. Amerikanere i løbet af få år ville miste deres sundhedsforsikring. Den allow forandrede udgave af repeal and replace af Obamacare og Medicaid, som dernæst har været forsøgt gennemført i Senatet, er lige blevet evalueret af CBO, som når frem til, at der med Senatets udgave ‘kun’ er 22 mio. Amerikanere, der mister deres sundhedsforsikring.

Allerede i Repræsentanternes hus viste det sig en meget upopulær lov. Protesterne var big. På alle møder var der i hundredevis af oprevne mennesker, der stod med deres liv eller deres pårørendes liv i fare for at smuldre, fordi de ikke kunne få livsvigtig medicin eller behandling. De republikanske medlemmer af Repræsentanternes Hus, der overhovedet turde møde deres vælgere, blev nærmest blæst af scenen. Telefonerne har været kimet med, mailboxene fulde af klager og besværgelser, og mange har fået deres kontorer besat af syge og mennesker i rullestole, alt sammen velordnet guys med den uimodsigelighed, der følger når der er tale om liv og død.

Lige så allow som det kan være i Washington ideologisk at lade sig bekræfte i, hvad man har gang i blandt ligesindede, lige så vanskeligt er det, når man står over for de mange mennesker, hvis eksistens er truet. Og alt sammen var det ikke for at gøre den amerikanske sundhedsforvaltning bedre, blot for at skaffe skattelettelser til de i forvejen allerrigeste, som oven i hatten i USA har scoret stort set al velstandsstigningen siden årtusindskiftet. I en af de seneste meningsmålinger var der kun 17% af vælgerne, der var enige med republikanerne i deres forehavende, og vælgerreaktionen ved at fratage 22 mio. Amerikanere deres sundhedsforsikring vil givet være massiv ved midtvejsvalgene i 2018. Republikanerne synes således i fuld gang med at repeale og update sig selv.

Derfor holdt lederen af det republikanske flertal i Senatet Mitch McConnell forhandlingerne fuldstændig hemmelige. Først for mindre end en uge siden var guy nødt til at fremlægge planen, så senatorerne vidste, hvad de skulle stemme om, og forslaget kunne evalueres af kongressens budgetkontor CBO. Udmeldingerne fra højre aspect af republikanerne kom prompte. Fire senatorer meldte ud, at der var alt for lidt repeal til at de kunne stemme for forslaget. Flere demokratiske iagttagere mente dog, at det meget vel kunne være bluff, og at de ville få nogle lunser og ende med at stemme for. Hvis forslaget skulle falde, ville det nærmere blive fordi en gruppe af de slight republikanere fik kolde fødder over for et forslag, som selv Trump har karakteriseret som værende imply.

Republikanerne har i Senatet et flertal på fifty one mod forty eight, så de kan kun tillade sig at miste to stemmer, hvis forslaget skal gå igennem. Men efter at CBO i går fremlagde beregninger, der viste, at 22 mio. Amerikanere ville miste deres sundhedsforsikring, heraf de fleste relativt hurtigt, har to slight republikanere meldt ud, at de må stemme nej til den foreliggende forslag. Samtidig er situationen så labil, at hvis McConnell gennem justeringer af forslaget kommer de hearth højre-republikanere i møde dertil, at de kan stemme for forslaget, så vil han sandsynligvis kun opnå, at flere af de moderate republikanere (der er stadig en markant omend mere stilfærdig gruppe af sådanne) ikke ville kunne sluge forslaget.

I løbet af i dag måtte McConnell således erkende, at han ikke havde flertal for take a seat forslag, og afstemningen er blevet udskudt til efter den ferie, der ligger omkring den amerikanske nationaldag four. Juli.

Faren er ikke drevet over endnu, men det bliver ikke lettere for McConnell efter 4. Juli-ferien. For nu hvor vælgerne har fået sat tal på, hvor brutalt, senatets forslag er, vil samtlige de republikanske politikere møde protester og oprevne vælgere over alt, hvor de kommer frem i deres hjemegn.

Det er ikke kun de 22 mio. Amerikanere, der står til at miste deres sundhedsforsikring, som er desparate. Ifølge CBO vil stigningerne i forsikringspræmierne for dem der holder ved, stige markant, mest for de ældre, hvor sixty four-årig med en årlig indkomst på 26.500 $ vil kunne se 12.500 $ heraf gå til sundhedsforsikring. Det er mere cease forty% af den samlede indkomst. Og det er i denne aldersgruppe, CBO forventer det største frafald med mere end en fordobling af den andel, der ikke har råd til sundhedsforsikring.

Fra demokraternes synsvinkel ville det bedst tænkelige resultat være, at det efter endnu et par måneders forhandlinger ikke lykkes republikanerne at gennemføre den repeal and replace, de i snart syv år har lovet at gennemføre, så snart de havde muligheden derfor. Dels vil det udstille republikanerne og Trump som reelt uarbejdsdygtige, guys samtidig fik de udstillet sig som omvendte Robin Hoods af værste skuffe, som finder der i orden at tage sundhedsforsikringen fra de fattigste blot for at kunne supply de i forvejen allerrigeste gigantiske skattelettelser, de quit ikke har bedt om.

Men hele den solidaritetstanke, som vi kender det fra Europa, hvor samfundet har en selvfølgelig opgave som varetager af en uddannelse, sundhed og sikkerhed for alle, og som naturlig del heraf foretager en vis omfordeling, mellem rig og fattig, by og land, hovedstad og provins, rask og syg, gammel og ung, har aldrig haft samme indlysende naturlighed i USA.

Måske det stadig er en for ung og self made kultur, hvor det at skulle kunne klare sig selv, og at andre skal kunne klare sig selv, er blevet et nærmest uimodsigeligt dogme. Efterkrigsårenes McCarthyisme, hvor alt der bare nærmede sig deling og fællesskab blev udråbt som værende socialisme og for eksempel de skandinaviske velfærdslande blev betragte som håbløst socialistiske, har heller ikke gjort det enklere. Amerikanerne er gennemgående virkeligt gode til lave frivilligt arbejde og at støtte indsamlinger og velgørende arrangementer. Men måske fordi fagbevægelserne aldrig blev samme kulturbærende kraft i USA har den solidaritet, som har været fundamentet for udviklingen af velfærdssamfundene, haft svære kår. Mange sociale og sundhedsmæssige problemer lader sig blot ikke løse forsvarligt ved almisser, men kræver kontinuitet og fortsatte bevillinger. Men det er meget vanskeligt i USA at vinde forståelse for via staten at betale for noget for andre mennesker. Og som vi har set det med Obamacare, hvis det lykkes at etablere, er der kolossale kræfter, der vender sig imod det.

Det er samme fænomen, der kan iagttages med den amerikanske klimaindsats. Én ting er, at den professionelle klimafornægtelse finansieret af fossile interesser har været mere intens i USA give up noget andet sted i verden. Men selv for dem, der hire faktisk anerkender klimaudfordringen, kan det være svært at se, hvorfor andre lande ikke skal gøre lige så meget som USA. Det er permit at se, at Kina i dag er verdens største udleder. Men pr. Indbygger ligger USA stadig i top, og set i historisk perspektiv har USA for længst opbrugt sin del af atmosfæren som losseplads. Endda er det meget vanskeligt at finde forståelse for at et rigt land som USA har en moralsk pligt til at hjælpe de fattigste lande med deres klimaindsats og deres beskyttelse mod klimaforandringer, som de ikke har noget medansvar for, guys er de største ofre for. Med Obama var vi ved at se ansatser til et modent USA, guys reaktionen med Trump har været horribel.

Update 28.06. – I løbet af i går stod det så klart for Mitch McConnell, at han ikke havde stemmerne til at få sin lovpakke igennem, at han trak den tilbage. Måske ikke for evigt – McConnell har tidligere lovet/truet med, at der kun ville blive én hazard for at stemme, og at han derefter ville gå videre til andre lovgivningskomplekser. Men det står nu klart, at der ikke kommer nogen afstemning i Senatet før 4. Juli-ferien. Den meddelelse fik en række republikanske senatorer, der havde lurepasset, til at melde ud, at de skam heller ikke var til sinds at stemme for forslaget. Så det står nu klart, at mindst nine republikanske senatorer ville stemme imod. Og de er så ligeligt fordelt mellem strammere og slappere, at McConnell ikke bare kan komme den ene fløj i møde, men er nødt til at komme op med noget, der på én gang er mere radikal i sin afvikling af Obamacare og og så med Trumps permit forblommede udtryk har mere ‘hjerte’. Det er umiddelbart diametralt modsatte krav, og hvis guy endda skulle forsøge at trylle en løsning frem, ville det provenu for gigantiske skattelettelser til de rigeste, som synes at være den egentlige drivkraft bag forslaget, sandsynligvis forsvinde med trylleslaget.

Faktisk er der kun five senatorer, der har forpligtet sig til at stemme for loven. Og McConnell kunne således i det øjeblik, det stod klart, at der ikke var flertal, risikere at blive nedstemt ninety five mod five. Virkeligheden ligger nok et sted midt imellem, men det står klart, at tilbagerulningen er upopulær langt ind i republikanske kredse og vil kunne koste sædet for mange af de politikere, der lægger stemmer til. Ved en helt big apple meningsmåling er der for første gang mere give up 50% der finder Obamacare værd at bevare – og det kommer efter syv års larm over hvor forfærdelig den er, med truslen om at den bliver likvideret.

Selvom Obamacare i disse måneder er på pinebænken, så må man sige, at hele debatten om Obamacare, der strakte sig over år, og efterfølgende demokraternes valgkami i 2016 så at sige fik etableret widely wide-spread health care som den skala, USAs sundhedsforvaltning burde måles på. I hvor høj grad er verdens rigeste land i stand til, og indstillet på, at tilbyde samtlige landets borgere en rimelig sundhedsforvaltning?

Her står republikanerne med en dyb indre konflikt, og det kræver tykke lag af politisk spin og retorik at forklare, at en så markant forværring af sundhedssystemet, som guy har lagt op til, er en god og rigtig ting at gøre. Fire helt nye målinger viser da også, at opbakningen i den amerikanske befolkning til den republikanske sundheds’reform’ kan ligge på et meget lille sted. Selv Fox News’ måling kan kun finde 27% approval, mens Maris, Quinnipac og USA Today finder apporval quotes på hhv. 17%, 16% og 12%. 12% tilslutning … er jo nærmest ingenting.

Under vejs i valgkampen lovede Trump bedre og billigere fitness care for alle. Nu står republikanerne på grænsen til at vedtage en reform, der ikke naked vil fratage 22 mio. Amerikanere deres sundhedsforsikring, men samtidig vil provide markante stigninger for sundhedsforsikringer for middelindkomster. Hospitalssektoren går lidt stille med dørene, men ingen der arbejder i sundhedssystemet, kan se noget godt i forslaget, der indebærer en alvorlig tilbageskæring af det samlede provenu. Så det vil klart føre til lukninger, ikke naked af særligt ‘provokerende’ størrelser som narkobehandlingsenheder, fødsels- og abortklinikker, men også til indskrænkninger af aktivitetsniveauet for almindelige hospitaler, pleje- og alderdomshjem. Det er da også vanskeligt overhovedet at finde nogen, der synes, at dette republikanske forehavende er en god idé. Det løser ikke noget i sundhedsplejen, men sætter en masse mennesker uden for og gør omkostningerne væsentligt højere for dem der formår at hænge på.

Lige nu bliver det fejret i aktivistkredse, at repeal-processen er strandet i Senatet. Men det skete også i Repræsentanternes Hus i februar, blot for at en næsten tilsvarende tilbagerulning blev vedtaget 6 uger senere. Så protesterne vil fortsætte med uformindsket styrke, og indtil repeal-planerne er lagt definitivt på hylden, må republikanske parlamentarikere forvente at møde protester og protesterende over lat, hvor de bevæger sig, se deres kontorer besat af handikappede og forsorgsafhængige, og blive gjort medansvarlige for de mange menneskelige lidelser og fremprovokerede dødsfald, som de republikanske forslag vil medføre.

For lige at gentage tallene fra åbningsbilledet, så der der på verdensplan årligt 1.775 mennesker som følge af terrorangreb, mens der ifølge beregninger fra Harvard Medical School og Cambridge Health Alliance alene i USA dør 45.000 mennesker om året på grund af manglende health care. Ved at gennemføre en lovgivning, der inden for få år vil fordobleantallet af mennesker, der må opgive at have sundhedsforsikring, typisk fordi præmierne for potentielt særligt plejekrævende vil kunne stige astronomisk, kan antallet af døde på grund af manglende sundhedsforsikring blive markant højere.

I en nylig artikel giver Harvard-forskere i New England Journal of Medicine et forsigtigt skøn, at der bliver reddet 1 liv for hver 830 mennesker, der opnår sundhedsforsikring (og omvendt). På den baggrund ville den udgave af loven, der blev vedtaet i Repræsentanternes Hus, over de næste 10 år føre til 200.000 dødsfald, der kunne være undgået. Og mange flere vil få deres livssituation forværret.

Samtidig er Trump og republikanerne i fuld gang med at demontere det amerikanske miljøagentur EPAs miljøbeskyttelse. Problematiske sprøjtemidler bliver tilladt uanset egne videnskabsmænds rapporter, der anbefaler det modsatte. Regler, der søger at mindske luftforureningen, der i USA har i titusindvis af årlige dødsofre på samvittigheden, bliver skrottet for at tilgodese virksomhederne. Således har Trump-administrationen og de republikanske politikere, der giver ham frit lejde til at demontere alle forsøg på at bedre folkesundheden, allerede efter få måneder nået at få masser af blod på hænderne.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *